Socio FAME

 

Por intermedio de la presente, manifiesto mi interés de integrarme a la Corporación Familias Atrofia Muscular Espinal, FAME Chile, en calidad de:

Socio Familia (Familiar de un paciente con AME)Socio Amigo (Persona que regala apoyo a Fame Chile)

Mi cuota mensual será de:

$1.000$2.000$3.000$5.000$10.000Otro

En caso de ser otro valor, favor indicar:

Nombre (requerido)

Mail (requerido)

Rut

Teléfono (requerido)

Nombre Paciente con AME